Protonencentra wachten op patiënten die niet komen
Nederland heeft sterk ingezet op protonentherapie. Het bouwde drie hypermoderne bestralingsklinieken die samen 230 miljoen euro hebben gekost. Maar in hun ijver om zo'n bunker in huis te halen, hebben Nederlandse ziekenhuisbestuurders het aantal behandelingen fors overschat, blijkt uit onderzoek van The Investigative Desk.
Met een kalme stem praat hij het over het ‘opplussen’ van de cijfers. ‘Gouden bergen beloven’ aan aandeelhouders die ‘in je nek hijgen’. Controllers die naar uitwegen zoeken om het allemaal wat florissanter te laten lijken dan het is. Over ‘belachelijke businesscases’. Die ‘opgeklopt’ zijn.
Wie niet beter weet, hoort een spijtoptant zijn ziel blootgeven over een boekhoudschandaal bij een multinational. Maar aan het woord is een gerenommeerd arts, hoogleraar radiotherapie Marco van Vulpen, die openhartig vertelt over wat hem recent onder ogen is gekomen.
Het was allemaal begonnen met een beroep op de Wet openbaarheid van bestuur (Wob) van The Investigative Desk. Zijn juristen hadden wekenlang duizenden documenten over de invoering van protonentherapie moeten oprakelen, voorstellen voor lakkingen gedaan. En toen lag daar opeens een document dat hij nooit eerder gezien had. Waarmee het Erasmus MC, het LUMC en de TU Delft, jaren geleden alweer, het ministerie van Volksgezondheid hadden overtuigd om in 2014 te stemmen met de bouw van hun superdeluxe bestralingsbunker. Het kankercentrum dat patiënten preciezer beloofde te bestralen. Dat een astronomische 110 miljoen euro zou gaan kosten.
‘Ik heb voor het eerst onze oorspronkelijke businesscase gelezen’, bekent Van Vulpen, die sinds 2016 medisch directeur is van het Holland Protonen Therapie Centrum (HPTC) in Delft. En wat een inzicht heeft dat opgeleverd. Of het nu gaat om het aantal patiënten dat bestraald zou worden, de tijd die nodig is om op te starten, of het personeel dat zou worden aangetrokken. Stuk voor stuk zaken die te rooskleurig zijn voorgesteld, vindt hij. ‘We halen de ondernemingsplannen voor geen meter’.
Het HPTC is niet het enige protonencentrum. De academische ziekenhuizen van Groningen en Maastricht hebben eveneens een protonenbunker laten bouwen voor respectievelijk 80 en 40 miljoen euro. Groningen een vergelijkbare als Delft, Maastricht een wat kleinere. Amsterdam heeft een vierde vergunning, maar heeft van de bouw van haar eigen centrum afgezien.
Waarom protonentherapie? Voor hoeveel patiënten?
Met behulp van deze prestigieuze technologie schiet een enorme deeltjesversneller protonen het lichaam in, die op een bepaalde diepte, precies bij de tumor, hun energie afgeven, in tegenstelling tot de klassieke fotonenbestraling, die dwars door iemand heen straalt. Het voordeel? Minder schade voor omliggend weefsel en hopelijk minder bijwerkingen.1
Toch zijn er sinds de opening van de 3 klinieken in 2018 maar 2067 kankerpatiënten met protonen bestraald. Dat is veel minder dan de capaciteit van 1600 per jaar. En een schijntje van de verwachtingen rond 2013 en 2014, zo blijkt uit de documenten die zijn verkregen met een beroep op de Wob. Toen de vergunningen verstrekt werden, meende men dat er jaarlijks tussen de 3000 en 5000 patiënten baat zouden hebben bij deze vorm van bestraling. Een analyse uit 2014 voorspelde zelfs dat er in 2020 zo’n 10.000 patiënten in aanmerking konden komen. Het werden er 806. Ook in 2021 wordt dat aantal niet gehaald: dit jaar verwachten de centra zo’n 1000 patiënten te behandelen.
Waar kwamen deze opgeklopte cijfers vandaan? Met een duik in de jarenlange protonenlobby valt het antwoord op die vragen gedetailleerd te reconstrueren. Het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) wilde de kostbare technologie ‘beheerst’ ‘introduceren’, maar was onzeker in hoeverre dat te rijmen viel met de marktwerking in de zorg. Uit angst voor rechtszaken over te sterk overheidsingrijpen besloot het ministerie niet zelf de criteria voor de vergunningen te bepalen, maar daarover met de academische ziekenhuizen te onderhandelen. Gevolg: de deur ging wagenwijd open voor de lobby van de ziekenhuisbazen, die alles op alles zetten om deze imponerende technologie binnen te halen. Prognoses werden daarbij opgeklopt, criteria afgezwakt. En waarschuwingen genegeerd.
De lobby
‘Mijn taxatie is dat we uiteindelijk door de bestuurlijke druk overruled zullen worden, maar voorlopig houden we moedig stand’. Het is vrijdag 22 maart 2013. Op het ministerie van Volksgezondheid verstuurt een ambtenaar mailtjes naar zijn baas die suggereren dat er een belegering op handen is. ‘De druk wordt opgevoerd vanuit Delft….’, vervolgt hij. Er waren al aanbevelingsbrieven van de burgemeesters van Leiden, Delft en Rotterdam binnengekomen, zelfs de Commissaris van de Koning Zuid-Holland had contact gezocht ‘om te zeggen hoe vreselijk geweldig’ de plannen voor de Delftse protonenkliniek waren. Ook het ministerie van Economische Zaken bleek ‘zwaar [te] worden belobbyd’.
‘Hopelijk houden wij stand…’, luidt het zuinige antwoord van de directeur Curatieve Zorg aan haar ambtenaar. Boven het Delftse initiatief hebben zich namelijk donkere wolken samengepakt: de patiëntveiligheid is er mogelijk niet goed geborgd. En dus moet de aanvraag waarschijnlijk worden afgewezen. De vraag is alleen: durft de ambtelijke top dat ook?
In 2009 had de Gezondheidsraad met een armslag positief geadviseerd over het nut van de veelbelovende protonenbestraling. Maar, zo had het adviesorgaan opgemerkt: de technologie is ontzettend duur. En de meerwaarde is nog onbewezen, dus lag een ‘geleidelijke en begeleide’ introductie voor de hand. Bij een introductie moest de nadruk dan ook liggen op het doen van onderzoek en het beheersbaar houden van de uitgaven.
Een herenakkoord
Dat advies had de overheid met een hoofdpijndossier opgezadeld. Documenten leren dat VWS rechtszaken vreesde als het aantal protonencentra te drastisch zou worden ingeperkt. ‘Zoals jullie weten vinden we vergunningplicht protonentherapie lastig vorm te geven’ of ‘juridisch houdbaar [te maken]’, zo vat een interne vertrouwelijke mail uit oktober 2012 het samen. In 2011 was bovendien een vergelijkbare zaak opvallend in de soep gelopen. Het departement had geprobeerd het aantal ziekenhuizen voor speciale hartklepingrepen terug te brengen. Dat had juridisch gedoe opgeleverd: een aantal ziekenhuizen ging de barricaden op. Ze kregen gelijk. De criteria voor de vergunningen waren ‘onvoldoende objectief’ geweest, zo oordeelde een bezwaarcommissie van VWS. Waarna er veel meer vergunningen moesten worden verstrekt dan aanvankelijk was bepaald.
Dat nooit meer. ‘Daarom proberen we er met de bekende initiatiefnemers onderling uit te komen welke capaciteit nodig is de komende jaren, en wie daarvoor een vergunning zou moeten krijgen’, mailt een ambtenaar op 29 oktober 2012.
Met zo’n poldertraject, ook wel een ‘bestuurlijk akkoord’ genoemd, wilde het ministerie een stok achter de deur om ‘allerlei rechtszaken te voorkomen’. Gaan de vergunningscriteria in zo’n procedure met terugwerkende kracht van tafel, dan volgen er wellicht schadeclaims van de afgewezen ziekenhuizen, zo vreesde het departement. Of volgen nog veel méér nieuwe aanvragen voor nieuwe protonenklinieken die niet meer kunnen worden afgewezen.
Iedereen een bestraler
Al snel blijkt welke gevolgen de keuze voor een bestuurlijk akkoord heeft. Alle academische ziekenhuizen – intussen samenwerkend in 5 initiatieven – hebben namelijk wel oren naar zo’n protonenbunker. Dat is terug te zien in de rooskleurige voorspellingen van het aantal patiënten die ze het ministerie in 2012 voorhouden.
Zo zal er binnen een paar jaar een minimumcapaciteit nodig zijn voor 3090 patiënten, rekent de toenmalig bestuursvoorzitter van het Erasmus MC voor. En dat halen we waarschijnlijk niet eens als er vijf centra worden neergezet, mailt hij. Dat onderbouwt hij met een opvallend argument. In de Verenigde Staten, waar ze de meeste ervaring hebben met protonen, behandelt een kliniek gemiddeld maar 250 patiënten per jaar. Het academische ziekenhuis in Groningen voorspelt dat er in 2020 jaarlijks zelfs 4800 patiënten te bestralen zijn. In een bijgevoegd wetenschappelijk artikel van een Groningse hoogleraar wordt het ‘realistisch’ geacht dat elk protonencentrum zo’n 1000 patiënten per jaar aankan.
Het leidt tot frustraties bij een ambtenaar. Hoe eerlijk zijn deze prognoses? Ze lopen sterk uiteen maar bevatten wel ‘dusdanige getallen’ dat ‘het redelijk lijkt om alle initiatiefnemers een vergunning te verlenen’, verzucht hij tegen een collega. ‘Dit was te verwachten’.
In de polder
En dan is er nog de discussie over waar zo’n kliniek moet worden gebouwd. Voor de hand ligt: aan een bestaand academisch ziekenhuis. Maar Rotterdam, Leiden en Delft hebben voor hun kliniek een weiland nabij de Delftse Universiteit voor ogen. ‘De TU Delft wil zich namelijk profileren op medisch technologisch gebied’, verklaart een ambtenaar in een mail. Het centrum moet dan ook naast het Reactor Instituut worden gebouwd, waar de universiteit ook een kernreactor heeft voor onderzoek.
Het ministerie besluit een commissie van wijzen een formeel advies te vragen, want er is bezorgdheid over het Delftse plan. Wat gebeurt er als er onverhoopt iets misgaat en er geen intensive care in het gebouw is? Een afvaardiging van de Federatie van Medisch Specialisten geeft op 28 maart 2013 haar oordeel: het is ‘redelijk en zinvol’ om te eisen dat een protonenkliniek aan een bestaand ziekenhuis gebouwd wordt.
Kankerpatienten worden zelden alleen maar bestraald, ze worden door een heel team van artsen behandeld, met chemo, met immunotherapie. En dat wil je zoveel mogelijk onder één dak, redeneert de commissie. Voor de patiëntveiligheid, maar ook een gezonde bedrijfsvoering is er gebaat bij. ‘Optimale inzet van middelen kan veelal pas worden verkregen boven een zekere kritische massa van patiënten’, zo valt in de expert opinion te lezen. Ook dat is in een bestaand ziekenhuis makkelijker te bereiken.
Het ministerie weet genoeg. ‘Wij zijn voornemens het advies te volgen’, aldus een ambtenaar in een mail. Ook minister Schippers is aan boord. Maar Rotterdam, Leiden en Delft hebben het advies al weken eerder weten te ontfutselen en beseffen dat hun plan op losse schroeven staat. Ze schakelen het Haagse lobbykantoor Meines & Partners in om het tij te keren.
Voor het blok
‘Beste Edith. We zijn elkaar al even niet meer tegen het lijf gelopen. Jammer!’, mailt een lobbyist van Meines direct aan minister Schippers. Hij komt snel ter zake. Haar ministerie is van plan een ‘onwenselijk en ook oneigenlijk criterium’ vast te leggen voor de bouw van een protonencentrum. In het buitenland zijn ook zelfstandige protonenklinieken gebouwd, betoogt hij, en dat was nooit een probleem geweest. Fijntjes merkt hij op dat de ministers van Economische Zaken en Onderwijs, Cultuur en Wetenschap wél enthousiast zijn. En inmiddels ook op de hoogte zijn van het dwarse voornemen van Volksgezondheid. ‘Henk [Kamp, red.] en Sander [Dekker, red.] zijn langs andere lijnen ook geïnformeerd’.
Er volgen brieven aan de secretaris-generaal van het ministerie van VWS, afkomstig van Ernst Kuipers, Ferry Breedveld en Dirk Jan van den Berg, respectievelijk de bestuursvoorzitters van het Erasmus MC, LUMC en de TU Delft. Zij wijzen op het onderzoeksprogramma van hun nog te bouwen centrum, dat ‘gerust baanbrekend en uniek in de wereld mag worden genoemd’. Daarnaast dreigt serieuze vertraging voor patiënten. ‘Ons consortium loopt zodanig voor op de andere initiatieven dat al vanaf 2016 de eerste patiënten behandeld kunnen worden’, schrijven ze. De lobbyist van Meines wijst op mogelijke politieke weerstand als er vertraging komt. ‘Zoals je weet wil de Kamer dat de behandeling zo snel mogelijk in Nederland beschikbaar komt’, mailt hij aan lagere ambtenaar.
De ziekenhuisbazen krijgen op 20 juni 2013 een gesprek met de ambtelijke top van het ministerie van VWS. En daar wordt niet ‘standgehouden’, zoals lagere ambtenaren eerder nog hoopten. Integendeel. Minister Schippers krijgt dezelfde dag nog het advies om toch in te stemmen met het Delftse plan, behalve voor de bestraling van kinderen. Schippers reageert verontwaardigd op de ommezwaai. ‘Ik had al besloten’, schrijft ze in reactie met de hand op de nota. ‘Opmerkelijk dat na één gesprek het advies aan mij radicaal anders is! Baart mij zorgen over de hardheid van deze adviezen!’
Over de schutting
Maar haar ministerie zit klem. Wijst Schippers het protonencentrum in Delft af, dan liggen er ‘bestuurlijke complicaties’ op de loer, waarschuwen haar ambtenaren. Daarmee bedoelen ze: de initiatiefnemers achter HPTC zullen ‘het bestuurlijke akkoord dan niet willen tekenen’. En dat akkoord was nou juist zo nodig om te voorkomen dat er rechtszaken gevoerd gaan worden. Zoals bij de hartklepinterventies.
En dus verzint het departement een list. Het ministerie zou slechts voorbereidend werk hebben verricht en het maximaal aantal protonencentra naar 4 hebben gebracht, stelt een ambtenaar tegenover Schippers op 7 juli 2013. Waarna verzekeraars het aanbod verder kunnen inperken met slimme contractering. Of, zoals de ambtenaar het noemt, hoeft ‘niets [verzekeraars] ervan te weerhouden hun inkooprol echt op te pakken’. Dat kan volgens de ambtenaar drastisch, naar ‘desgewenst nul aanbieders’.
Het is een diametrale draai. Nog geen jaar eerder werd het juist ‘precair’ gevonden om de verzekeraar ‘een grote rol te geven bij de vergunningverlening’, zo blijkt uit een nota van 30 augustus 2012. Het risico was namelijk dat verzekeraars niet zouden kunnen voorkomen dat er te veel centra zouden worden gebouwd. Bovendien zijn de zorgverzekeraars zelf niet overtuigd van de macht die VWS hen toedicht. Ze schuiven de bal terug. Er is niet voor niets een vergunningenstelsel, schrijven ze in augustus 2013, ‘de overheid moet haar verantwoordelijkheid nemen’.
‘Zorgverzekeraars hebben kritiek op deze regeling en zijn van mening dat hierdoor veel hogere kosten ontstaan, dat hiermee overcapaciteit wordt gecreëerd’, schrijft Schippers, opnieuw handgeschreven, op een andere nota terug aan haar ambtenaren. ‘Ik had deze kritiek niet eerder gehoord. Hebben jullie dat meegewogen? In willen zien?’
Dovemansoren
Het is een kritiek die het ministerie dat jaar bijna in koor krijgt toegezongen. Zo waarschuwt een oncologisch chirurg ‘dat er heel kritisch gekeken moet worden naar de potentiële patiëntenaantallen en volgens mij kom je dan uit op één locatie’. De vereniging van de radiotherapeuten constateert dat leden ‘die niet rechtstreeks betrokken zijn bij een initiatief aangeven dat zij vier instituten teveel vinden om mee te starten’. Het Radboudumc, aanvankelijk nog geïnteresseerd in een protonencentrum, heeft ook haar conclusies getrokken. ‘Gelet op het aantal patiënten lijkt 1 protonenversneller voldoende’, mailt een bestuurder. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGJ), die alle initiatieven bestudeerd heeft, constateert dat ‘geen enkel centrum een sluitende businesscase heeft’.
En dan is er nog de schatkistwaakhond van het ministerie van Financiën, de beruchte Inspectie der Rijksfinanciën. Die noemt het ‘verbazingwekkend’ dat het ministerie van VWS voorspelde patiëntenaantallen steeds wijzigt, terwijl het aantal vergunningen gelijk – op 4 – blijft. Waarschijnlijk krijgen 2 centra hun huishoudboekje veel gemakkelijker op orde dan 4, waarom wordt dat niet overwogen?
‘Je zult begrijpen dat verzekeraars liever willen dat wij de kolen uit het vuur halen en het aanbod nog verder beperken’, mailt een beledigde ambtenaar terug. ‘Maar dat is juridisch gezien vrijwel onmogelijk voor VWS’.
Uiteindelijk sluiten Minister Schippers en de academische ziekenhuizen een bestuurlijk akkoord voor 4 vergunningen. In het voorjaar van 2015 blijkt de hoop dat verzekeraars alsnog zullen proberen het aanbod terug te dringen, een fatale misrekening. De mededingingsautoriteit ACM concludeert dat verzekeraars geen onderlinge afspraken mogen maken om maar met één protonenkliniek een contract te sluiten. Waarom? De kartelwaakhond vreest voor ondercapaciteit. Die angst blijkt gebaseerd op een raming die het Delftse initiatief heeft opgestuurd naar de ACM. Daarin valt te lezen dat er in 2020 mogelijk 10.314 patiënten voor een protonenbehandeling in aanmerking komen. ‘Als de patiëntenaantallen in de richting gaan van de schattingen van de initiatiefnemers, kunnen er wachtlijsten ontstaan’, concludeert de ACM dan ook in een persbericht.
Wel wat uit te leggen
Wachtlijsten zouden er nooit komen. Wel in de wacht staande deeltjesversnellers. In 2019, ruim een jaar nadat de klinieken eindelijk in bedrijf zijn genomen, waarschuwt een gerenommeerde radiotherapeut in zijn oratie al voor leegstaande centra. ‘Op gezag van de radiotherapie’ zijn er honderden miljoenen euro’s aan de maatschappij gevraagd voor de bouw voor protonencentra, zegt hij. ‘En vervolgens verwijzen we niet naar die faciliteiten’.
Het zijn de woorden van Marco van Vulpen, die een drievoudig hoogleraarschap aan de TU Delft, LUMC en het Erasmus MC aanvaardt. ‘Als het aantal verwijzingen zo traag blijft groeien dan heeft iedere individuele radiotherapeut wel wat uit te leggen’, stelt hij. ‘Richting patiënten. En financiers.’ Zijn centrum heeft in september 2018 de deuren geopend en dat jaar 8 patiënten bestraald.
Zijn vrees blijkt nu, 3 jaar later, niet weggenomen te zijn. Met als wrange consequentie dat ook de tweede belofte van HPTC vooralsnog niet kan worden waargemaakt: het baanbrekende onderzoek. Studies die de meerwaarde van protonentherapie keihard aan zouden tonen, kunnen door te weinig doorverwijzingen nog niet worden uitgevoerd, erkent van Vulpen nu. ‘Ik weet even niet hoe ik het moet doen’. Immers, voor patiënten die aan een gerandomiseerde klinische studie meedoen krijgt het centrum geen vergoeding van de zorgverzekeraar. ‘Ik heb moeite om dit gefinancierd te krijgen’, zegt hij.
‘Protonentherapie is vooral een ding van de raden van bestuur geweest’, zo concludeert hij. Dat is nog steeds zo: in de overleggen van het protonencentrum zitten directe bestuurders van de academische ziekenhuizen aan tafel, zegt Van Vulpen. ‘Zo politiek is het allemaal. Het hele protonendossier is erg politiek. Dat is zo jammer’.
LITERATUUR
Verkooijen HM. Protonentherapie en het belang van RCT’s. Een pleidooi voor evaluatie van innovaties in de radiotherapie. Ned Tijdschr Geneeskd. 2021;165: D5462.
REACTIE
Ernst Kuipers, bestuursvoorzitter van het Erasmus MC, stelt als reactie dat de patiëntveiligheid bij het Holland Protonen Therapie Centrum (HPTC) nooit in het geding is geweest. Hij vindt ook niet dat er overschattingen zijn gemaakt, maar spreekt over ‘vertraging’, en verwacht dat het HPTC binnen twee jaar op volle capaciteit zal draaien.
Het ministerie van VWS vindt het te vroeg om te constateren dat er overcapaciteit is. ‘Centra hebben te maken met een aanloopperiode, oftewel ‘ramp-up’. Dit heeft te maken met het opstarten van en bekend worden met de technologie, aantrekken en inwerken van medewerkers, op gang brengen van de verwijzingen vanuit de eigen instelling en verwijzende centra. Dit kost allemaal tijd en duurt langer dan de centra hadden voorzien’, aldus een woordvoerder.
De protonencentra schreven gezamenlijk een reactie op dit stuk, zie het gerelateerde artikel D6620 elders in het NTvG.
Geen opmerkingen:
Een reactie posten
Opmerking: Alleen leden van deze blog kunnen een reactie posten.