Policy of Deceit: Britain’s treachery over Palestine laid bare
Jewish settler colonialists, members of the Bar-Giora (pre-cursor to Hashomer),1907 (National Photo Collection of Israel)
JVL Introduction
Peter Oborne reviews Peter Shambrook’s new book about Britain’s relationship to Palestine which is captured well in the title Policy of Deceit.
It shows that in 1915 Britain struck a straightforward deal with the sharif of Mecca to lead an Arab revolt against the Ottomans, in return for which, Britain promised to grant an extensive Arab state after the Ottomans were defeated.
Crucially, Shambrook is able to prove conclusively that this secret deal included Palestine, something historians and the Foreign Office have denied, and he shows the perfidy involved at the highest levels of British government in selling that lie.
It proves conclusively that the 1917 Balfour Declaration was issued in spite of and against the letter of Britain’s earlier promise.
This article was originally published by Middle East Eye on Fri 25 Aug 2023. Read the original here.
Policy of Deceit: Britain's treachery over Palestine laid bare
With lucid thinking and meticulous scholarship, historian Peter Shambrook’s new book proves that Britain lied about its intentions concerning Palestine from the very start
In the aftermath of the attack, James Cleverly, Britain’s foreign secretary, called on “all parties to respect the historic status quo arrangements at Jerusalem’s holy sites and cease all provocative action”.
Cleverly would have known that there had been only one aggressor at Al-Aqsa – Israel. He would also have known that the status quo agreement places responsibility for internal security at Al-Aqsa with Jordan’sKing Abdullah II.
And that the status quo agreement gives no role to Israeli forces inside the Al-Aqsa compound. Yet Cleverly went ahead and cheerfully made his false statement.
A magnificent new book by Middle East historian Peter Shambrook places Cleverly’s casual deceit in its tragic historical context.
In Policy of Deceit, Britain and Palestine, 1914-1939, Shambrook shows that Cleverly’s cynically misleading account of events inside Al-Aqsa – as well as countless other false and unbalanced statements by British officials – are part of a pattern of British dishonesty over Palestine that dates back more than a century.
In an admirable display of clear thinking and meticulous scholarship, Shambrook shows that Britain has lied about its intentions concerning Palestine from the start.
Britain and the Ottomans
At the heart of his forensic investigation is the deal struck between the British empire and the sharif of Mecca after the outbreak of the First World War.
Britain was then the greatest power in the world but became fearful that she would lose overseas “possessions” after the Ottomans sided with Germany.
Matters turned desperate when, against most expectations, the Ottoman empire repulsed the British invasion of Turkey in 1915.
In the wake of this disaster, the British concluded that they had no choice but to strike a deal with Hussein Ibn Ali, sharif of Mecca, a member of the Hashemite family who could trace his lineage back 41 generations to the Prophet Mohammed – and was chief religious authority for Islam’s holy shrines.
The deal was simple: the sharif would lead an Arab revolt against the Ottomans. In return, Britain promised to grant an extensive Arab state after the Ottomans were defeated.
Sir Henry McMahon, high commissioner in Egypt, was given the task of entering into correspondence with the sharif.
In this eye-opening book, Shambrook tells the story of the sharif/McMahon correspondence. This means entering a minefield, because the British state has never accepted that Palestine was included in the area promised to the sharif.
The British position has been supported by serious scholars. Professor Isaiah Friedman, in Palestine: A Twice Promised Land? (published 23 years ago) buttressed the British government’s position. So does Elie Kedourie’s In the Anglo-Arab Labyrinth (1976).
Shambrook, through research in private papers and public records, refutes both Kedourie and Friedman’s findings, in the process dismantling the official account of events, concluding that the British government did indeed promise Palestine to the sharif.
What’s more, he shows that the British lied about this from the start. Among the long list of British decision-makers who made misleading comments are David Lloyd George, Arthur Balfour, George Curzon, Winston Churchill – and numerous Foreign Office officials.
Cynically exploited
At the heart of the British deception was a wilful misinterpretation of the word “districts”, which was rendered by the Arab word wilayat in the letters sent by McMahon to the sharif.
A very similar word – vilayet – was used by Turkish administrators. It had a subtly different meaning. This difference was cynically exploited by the Foreign Office to exclude all of Palestine from the area assigned to the sharif.
How this happened is a case study in British perfidy. In 1920 the Foreign Office invented an Ottoman “Vilayet of Damascus”, the boundary of which stretched 300 miles south to the Gulf of Aqaba. No such province had ever existed.
Ottoman administrative districts were very precise geographically. The province included in the fictitious Vilayet invented by Britain was actually called – as any cursory look at an Ottoman map would have established – the Vilayet of Syria.
Shambrook establishes that McMahon was not making an innocent mistake when he used the term wilayat in his correspondence
This essential fact was well-known, not just to the Ottomans but among all the great powers, and was clear as day on the detailed map used by British generals in the War Office back in London during their strategic planning to defeat the Ottomans.
Furthermore, Shambrook establishes that McMahon was not making an innocent mistake when he used the term wilayat in his correspondence. The Egyptian high commissioner knew perfectly what the word meant in Arabic, and what vilayet meant in Turkish. We can be certain of this because alongside wilayat he also used the term vilayet in the correct sense in other parts of the correspondence.
Had McMahon specified in his letter that he reserved the whole region to the west of the Vilayet of Syria, then indeed all of Palestine would have been excluded from the deal he struck with the sharif.
But he did not.
Broken promise
Significantly, McMahon set out these facts in an explanatory letter despatched two days later to the Foreign Office. He told his masters back in London that he had excluded the northern coasts of Syria (modern-day Lebanon) from his offer to the sharif, which by no stretch of the imagination could include the Palestine region.
Shambrook goes on to prove that this was the accepted view of British military and diplomatic decision-makers right up to 1920. It was only then that the Foreign Office invented the Vilayet of Damascus. Even at this stage, the Foreign Office was clear there had been no ambiguity in the McMahon correspondence as far as Palestine was concerned.
But it needed to adjust to the new political reality of a Lloyd George government that was determined to implement a new pro-Zionist political machinery for Palestine.
Over the next 20 years the British government – on 24 separate occasions! – refused to publish the sharif/McMahon correspondence in the face of Arab and other demands.
The reason, as revealed in the records, is simple. Officials knew that it would be impossible to defend the broken promise to the sharif over Palestine in parliament.
This refusal, as Shambrook shows, soured Anglo-Arab relations throughout the inter-war period. Shambrook also shows that the only reason the British eventually published the correspondence in 1939 was to keep the Arab world close as another world war loomed.
No wonder that the great historian Arnold Toynbee, who was a Foreign Office official during the First World War, later wrote that “Palestine was not excepted from the area in which the British government promised in 1915 to recognise and uphold Arab independence, and that the Balfour Declaration of 1917 was, therefore, incompatible with a previous commitment”.
Toynbee added that this deceit “is almost the worst crime of which a professional diplomatist is capable, for it compromises that country’s reputation for straight-dealing”.
Festering wounds
Shambrook’s book is a major historical achievement. He has solved the mystery of the sharif/McMahon agreement. He has overturned the century-long British narrative that Palestine was excluded from the agreement with the sharif. He has also disposed of the notion, promoted by scholars from Albert Hourani to Martin Gilbert, that the truth about the agreement was mysterious or elusive.
More than that, he has shown that the sharif/McMahon correspondence may have contained greater legal weight than the famous promise to the global Jewish community two years later in the shape of the Balfour Declaration, which was a statement of intent and not (officially at any rate) an agreement between two parties.
We should remember today that the sharif fulfilled his part of the agreement, leading a revolt against Ottoman rule in the Hijaz. The British did not
We should remember today that the sharif fulfilled his part of the agreement, leading a revolt against Ottoman rule in the Hijaz.
The British did not.
The Palestinian people have been obliged to live with the consequences ever since.
Shambrook concludes his book with a call for Britain to acknowledge her broken promise.
“To heal the wounds of history anywhere requires acknowledgment of error and the willingness of all parties to be held to account for the policies they pursued,” he wrote.
“In the Middle East, where such wounds have festered for so long, a British government’s acknowledgment, however late in the day, of the truth concerning the pledge given by a predecessor to the sharif of Mecca in 1915 would surely be welcomed.”
The views expressed in this article belong to the author and do not necessarily reflect the editorial policy of Middle East Eye.
Reproduced her with permisison of Middle East Eye
Peter Oborne won best commentary/blogging in both 2022 and 2017, and was also named freelancer of the year in 2016 at the Drum Online Media Awards for articles he wrote for Middle East Eye. He was also named as British Press Awards Columnist of the Year in 2013. He resigned as chief political columnist of the Daily Telegraph in 2015. His latest book is The Fate of Abraham: Why the West is Wrong about Islam, published in May by Simon & Schuster. His previous books include The Triumph of the Political Class, The Rise of Political Lying, Why the West is Wrong about Nuclear Iran and The Assault on Truth: Boris Johnson, Donald Trump and the Emergence of a New Moral Barbarism.
Mijn patiënt werd per ongeluk geopereerd zonder verdoving. Een grove medische fout, maar vooral ernstig was de gebrekkige nazorg door het ziekenhuis. Steeds vaker zijn patiënten ontevreden over hun ziekenhuisbehandeling. En dat heeft veel te maken met de manier waarop de zorg tegenwoordig is georganiseerd: alles draait om geld.
Illustraties door Ibrahim Rayintakath (voor De Correspondent)
Aan het einde van een rustige werkdag in de huisartsenpraktijk op Rotterdam-Zuid schuift mijn doktersassistente een telefoontje in mijn agenda. ‘Graag even bellen hoe nu verder’, staat als notitie bij de naam van de patiënt.
Ik ken haar niet goed. Ze komt af en toe op mijn spreekuur met rugklachten, maar verder zijn er weinig bijzonderheden.
Als ik haar bel, barst ze direct in huilen uit.
‘Het gaat niet goed met mijn man, maar het ziekenhuis wil hem naar huis sturen, terwijl ik niet weet hoe ik hem zou moeten verzorgen’, zegt ze met horten en stoten. ‘Ik weet niet wat ik moet doen.’
Ik heb geen idee waar ze het over heeft: gehaast open ik het dossier van haar man, die ook bij mij in de praktijk zit. Daar staat weinig in. Twee weken ervoor is hij geopereerd, zonder al te veel bijzonderheden. Ik voel me onnozel, maar ik besluit maar gewoon te vragen wat er aan de hand is.
‘Heeft het ziekenhuis je niet gebeld?’ vraagt ze verbaasd.
Dat hebben ze niet.
‘Arie
had een blindedarmontsteking, maar er is een fout gemaakt tijdens de behandeling. Hij is geopereerd terwijl hij alles heeft gevoeld, maar kon niet reageren.’
Ik schrik: dit is een ernstige fout. Veel tijd om te reflecteren heb ik niet, want zijn vrouw gaat verder. ‘Ze willen hem ontslaan, omdat er volgens hen geen redenen zijn om in het ziekenhuis te blijven. Maar hij eet niet, slaapt niet, geeft over en kan niet naar de wc. Ik kan hem zo echt niet thuis hebben.’
Wat is hier in hemelsnaam aan de hand, vraag ik me tussen het gehuil van mijn patiënt af.
Een verkeerde inschatting kan enorme gevolgen hebben
Medische fouten zijn niet zeldzaam: naar schatting krijgen185.000 mensen er ieder jaar mee te maken.
Waar mensen werken, maken mensen fouten.
Ik heb zelf ook de nodige missers gemaakt. Zo miste ik een keer een ernstigeoorbotontsteking
bij een klein kindje, ondanks dat de moeder meerdere malen haar zorgen had geuit. Het jongetje werd een dag later zo ziek dat hij met spoed moest worden geopereerd.
Ik bouwde een keer te snel medicatie af bij een vrouw die last had van bijwerkingen: als gevolg hiervan kreeg zij acuut hartfalen en een hartstilstand die zij maar net overleefde.
En recent stuurde ik een kindje met diarree en hoge koorts naar huis met wat paracetamol en medicijnen tegen de misselijkheid; ik had niet goed ingeschat hoe ernstig het was. Drie uur later moest het kindje naar het ziekenhuis met ernstige koortsstuipen en uitdrogingsverschijnselen.
Van al deze zaken schrok ik enorm: iets verkeerd inschatten kan enorme gevolgen hebben. Mijn eerste reactie is dan ook direct de mensen bellen om wie het gaat. Want als huisarts moet en wil ik ook met ze verder, dus dan moet ik ook contact maken met hun boosheid.
Na zo’n ernstige fout als bij mijn patiënt Arie zou je dus verwachten dat de behandelaars direct in actie zouden komen.
Maar dat gebeurde niet – integendeel.
Een nachtmerrie op de operatietafel
In de zomer van 2021 krijgt Arie (dan 77 jaar) plotseling ernstige buikpijn: op de eerste hulp blijkt hij een acute blindedarmontsteking te hebben. Hij moet met spoed onder narcose worden geopereerd.
Bij algehele narcose krijgt een patiënt verschillende middelen toegediend: slaapmiddel, pijnbestrijding en spierverslappers. In het begin worden deze middelen via het infuus rechtstreeks naar binnen gespoten, daarna worden pompen aangesloten die het gedurende de operatie overnemen.
Arie heeft dertig minuten van de operatie bij volledig bewustzijn meegemaakt
Arie heeft suikerziekte. Per ongeluk wordt zijn insulinepomp aangezien voor een van de narcosemiddelen. Hij krijgt wel de spierverslappers, maar niet het slaapmiddel en de pijnstilling. Daardoor maakt hij de operatie grotendeels bewust en zonder pijnstilling mee. Vanwege de spierverslappers is hij niet in staat het operatiepersoneel te waarschuwen dat er iets aan de hand is.
Zodra de chirurg de eerste snee maakt, stijgen Aries bloeddruk en polsslag fors. Ondanks bloeddrukverlagende medicatie zakken die beide niet. Mede hierdoor komen de behandelaars er aan het einde van de operatie achter dat er een fout is gemaakt.
In het rapport van de Inspectie Gezondheidszorg lees ik terug dat Arie dertig minuten van de operatie bij volledig bewustzijn heeft meegemaakt.
De hulp kwam niet op gang
Direct na de operatie vertelt de anesthesioloog aan mijn patiënt dat er een fout is gemaakt, waarna er een belafspraak (een maand later) met hem wordt gepland. Aries vrouw en dochter worden gebeld met de boodschap ‘dat alles goed is gegaan’. Ook in de brief die de specialist een paar dagen later naar de huisartspraktijk stuurt, wordt de calamiteit niet benoemd.
Als zijn dochter en vrouw na de operatie aan Aries bed staan, komt hij verward over.
‘Hij was aan één stuk door aan het huilen, terwijl ik mijn vader dat in 48 jaar nog nooit heb zien doen’, vertelt zijn dochter Danielle, die zelf werkt in een groot ziekenhuis. ‘Hij bleef maar herhalen dat hij alles had gevoeld. Ik dacht dat hij nog in de war was van de narcose en geloofde hem niet’, zegt ze, terwijl ze begint te huilen. ‘Dit vind ik nog het ergste. Het feit dat mijn vader dit net had meegemaakt en ik hem de eerste dag niet serieus nam.’
Omdat haar vader maar blijft herhalen dat hij de operatie grotendeels had meegemaakt, begint Danielle twijfels te krijgen. Ze gaat verhaal halen bij de verpleegkundige post. ‘Toen werd op een open gang, bij een volle post met personeel, aangegeven dat er inderdaad een fout was gemaakt, waardoor hij alles had gevoeld.’
Ook daar voelt ze haar tranen opkomen, maar ze veegt ze in die drukke ziekenhuisgang snel weg. ‘Ik wist dat ik moest gaan knokken voor de zorg die mijn vader nodig had’, zegt ze.
En knokken werd het.
Want hoewel iedereen snapte dat dit een zeer ernstige fout is, kwam de hulp voor Arie niet vanzelf op gang. Pas na twee weken – en met behoorlijk wat druk van zijn familie – kreeg hij mondjesmaat ondersteuning bij het verwerken van zijn ronduit traumatische ervaring.
Iedereen wil de beste zorg leveren. Toch gebeurt het niet
Hoewel Aries geval een zeer ernstig voorbeeld van nalatigheid na een medische fout is, staat deze casus niet op zichzelf. Uit onderzoek blijkt dat de onvrede van patiënten na een zorgbehandeling toeneemt. Was in 2013 nog 43 procent van de mensen niet tevreden over de zorg die zij ontvingen in het ziekenhuis – op zichzelf al een schrikbarend percentage – in 2019bleek dat gestegen naar 58 procent.
En ik herken de trend uit mijn praktijk: steeds vaker krijg ik van patiënten te horen dat ze zich niet goed geholpen voelen in het ziekenhuis.
Hoe kan het zijn dat iedereen de beste zorg wil leveren, maar er toch dit soort dingen gebeuren?
Ik besloot, in overleg met Aries familie, dat ik dit wilde gaan onderzoeken. Wel wilde ik wachten tot het weer goed ging met mijn patiënt en de zaak juridisch was afgehandeld. Arie wilde bovendien niet dat ik wederhoor ging halen bij de artsen die hem hadden behandeld, uit angst dat dit gevolgen zou hebben voor toekomstige behandelingen. Om het verhaal toch te toetsen heb ik, naast mijn betrokkenheid als huisarts, zijn volledige ziekenhuisdossier en het inspectierapport gelezen. Wat daarin staat komt grotendeels overeen met de verhalen van Arie, zijn vrouw en zijn dochter.
Ik plaatste een oproep om het verhaal van deze patiënt te bespreken met diverse zorgprofessionals. Kan het zijn dat de belabberde afhandeling van medische fouten als deze samenhangt met de manier waarop onze zorg op dit moment is georganiseerd? Ik kreeg tientallen reacties, waarvan ik een selectie maakte vantwaalf personen
Al deze mensen sprak ik op achtergrondbasis.
die allemaal op een andere manier aan of in de zorg werken.
Maar eerst terug naar Arie.
Klinisch gaat Arie vooruit, maar mentaal niet
Nadat Aries dochter bij die verpleegkundige post hoort wat er is gebeurd, eist ze dat de verantwoordelijk artsen komen. De chirurg komt niet, de zaalarts en anesthesioloog wel. ‘Tijdens het gesprek trokken ze het gordijntje rond het bed dicht, maar iedereen op zaal kon ons horen praten’, vertelt ze boos. ‘Een van de eerste dingen die ik eiste was dat mijn vader op een eenpersoonskamer werd gelegd.’
‘Je kan al een week niet meer poepen? Hier, nog een klysma. Je maag leegt zich niet meer? Dan pompen we hem leeg. Je kan niet meer plassen? Hier, een katheter’
Arie heeft direct last van posttraumatische stressstoornis (PTSS). Hij herbeleeft de operatie continu. ‘Mijn lichaam was een strak gespannen snaar. Ik kon niet meer eten, slapen, plassen of poepen.’ Dat lees ik ook veelvuldig terug in de verpleegkundige rapportages, maar nergens wordt een link gelegd met wat er tijdens de operatie is gebeurd.
‘Ik heb nooit het gevoel gehad dat ik mijn verhaal kwijt kon bij een arts’, vertelt Arie. ‘Ze reageerden: “Je kan al een week niet meer poepen? Hier, nog een klysma. Je maag leegt zich niet meer? Dan pompen we hem leeg. Je kan niet meer plassen? Hier, een katheter.”’
Arie krijgt steeds weer dezelfde vragen en controles, waarna er allerlei lichamelijke behandelingen worden gestart. Een psycholoog krijgt hij niet te zien, hoewel zijn dochter daar wel om vraagt. Door die behandelingen gaat het lichamelijk natuurlijk iets beter: met een klysma kun je inderdaad weer (even) poepen, met een katheter kun je inderdaad weer (kunstmatig) plassen. En als je niet eet kun je een sonde krijgen, dan ga je in ieder geval niet dood. Meerdere malen lees ik terug in de rapportage dat de patiënt ‘klinisch vooruit gaat’. Maar dat strookt totaal niet met Aries werkelijkheid: hij gaat zich alleen maar slechter en slechter voelen.
‘Soms werd er vanaf de gang over me gepraat en naar me geroepen dat ik moest gaan eten. Maar niemand vroeg aan mij hoe het eigenlijk kwam dat ik dit allemaal niet meer kon.’ Danielle geeft aan dat er puur werd gekeken naar de blindedarmontsteking, maar dat er geen relatie werd gelegd tussen het mentale aspect, Aries trauma, en de fysieke gevolgen daarvan. Arie: ‘Nadat ik weer had overgegeven omdat ik op aandringen van de zaalarts had geprobeerd iets te eten, zei die recht in mijn gezicht dat hij ook niet meer wist wat hij met me aan moest.’
Goede zorg is ook: geluk hebben
De afdeling bleef gefocust op het probleem waar de patiënt oorspronkelijk voor was gekomen: de blindedarmontsteking. Maar het nieuwe probleem – het trauma als gevolg van de fout bij de operatie – werd genegeerd.
Maartje Zonderland, die zorgorganisaties helpt met capaciteitsmanagement en procesoptimalisatie, herkent dit. ‘Hoe goed de zorg is die je krijgt, hangt inmiddels ook af van hoe mondig je bent – en een portie geluk’, geeft ze aan. ‘Veel zorg is gestandaardiseerd in zogeheten zorgpaden, terwijl patiënten allemaal verschillend zijn. Kwaliteit van zorg hangt daarmee ook af van het individu: hoe goed iemand de weg kent en hoe hard jouw zorgverlener voor je wil strijden.’
Een ander probleem, zegt Zonderland, is dat de werkelijkheid complexer is dan we meestal denken. ‘We bekeken een keer met een team cardiologen waar een patiënt naartoe kon gaan na een behandeling van de kransslagaders van het hart.Lees hier meer over de betreffende zorgpaden.Op papier waren dat zeven routes. Het bleken er 1.400 te zijn.’ Zonderland schat in dat je ongeveer 80 procent van de zorg in protocollen kunt gieten, maar 20 procent dus niet. Die laatste groep vraagt om flexibiliteit, maar dat is lastig te organiseren.
Standaardisering negeert waar het bij zorg om gaat: het is geen product, maar een wisselwerking tussen mensen
‘De zorg zit in een spagaat. Op papier kunnen en willen we alles standaardiseren, omdat dit efficiënter is, met een hogere kwaliteit, en minder kans op fouten. Tegelijkertijd willen we ook voor iedere patiënt maatwerk leveren.’
Deze ‘zorgpaden’ zijn dus zo efficiënt mogelijk ingericht. Dat werkt prima voor ‘de broodjes gezond’, zoals een andere geïnterviewde het noemt: mensen met relatief simpele aandoeningen – een operatie voor een nieuwe heup bij slijtage, een gebroken voet, een operatie aan een galblaas. En, in theorie, ook een operatie voor je blindedarm. Bij zulke zorgpaden is de ziekenhuisbezetting optimaal: er is nooit een bed leeg of verkeerd gepland, en er zijn altijd betalende patiënten.
Maar voor complexere patiënten, die niet binnen de gebaande paden blijven, werkt dat minder goed. Dat zorgt voor een nieuw probleem. Past iemand niet meer in het hokje, dan is het lastig de zorg hierop aan te passen; het product is al gekozen.
Standaardisering negeert waar het bij zorg eigenlijk om gaat: het is geen product, maar een wisselwerking tussen mensen. Maar aan een wisselwerking kun je geen streefcijfers hangen, je kunt er geen rendement over berekenen. Het is niet op voorhand op te knippen, te standaardiseren of automatiseren.
Op die manier komen kruisjes en vinkjes boven de patiënt te staan. En dus móést Arie maar gewoon gaan eten, poepen en plassen – en werd het hem voor zijn idee haast kwalijk genomen toen hij dat niet kon.
Perverse prikkels om patiënten zo snel mogelijk te ontslaan
Arie had continu het gevoel dat hij zo snel mogelijk het ziekenhuis uit moest. ‘Ik herinner me nog dat de zaalarts op vrijdag aan mijn bed stond en vroeg of ik nu echt nog in het ziekenhuis moest liggen; op dinsdag was het infuus met antibiotica al afgelopen. Het was eigenlijk wel tijd om te gaan.’
Ook Aries dochter Danielle ervoer een enorme druk haar vader uit het ziekenhuis te ontslaan. ‘Na een aantal dagen vroegen ze of ik hem niet in huis kon nemen, want er was geen plek meer op de afdeling en geen indicatie voor een verpleeghuis: de wond zag er goed uit en de antibiotica was gestopt. Maar het ging helemaal niet goed met hem.’
Er is ook een perverse prikkel om patiënten zo snel mogelijk te ontslaan; dat heeft te maken met de manier waarop de zorg wordt gefinancierd, zeggen verschillende mensen die ik heb gesproken. Die financiering gaat via zogeheten Diagnose Behandelcombinaties (DBC’s).Lees hier meer over Diagnose Behandelcombinaties.Dat zijn op voorhand gekozen ‘zorgpakketten’ waarin alle zorg wordt omschreven die gebruikelijk is bij een bepaalde aandoening. Het geld dat de zorgverlener van de verzekeraar ontvangt is het gemiddelde van wat die zorg kost.
Maar hierin zit hem dus ook het venijn.
Want stel: je hebt drie typen DBC’s: A, B en C. Type A bevat een tot vijf verpleegdagen, type B vijf tot veertien verpleegdagen, en type C meer dan veertien verpleegdagen. Als iemand met type A maar twee dagen opgenomen is, maak je winst, maar minder winst dan wanneer iemand met type B al na zes dagen naar huis kan: dat is helemaal fantastisch! Daarentegen heb je voor iedere dag dat een patiënt met type C langer dan veertien dagen opgenomen ligt een probleem, want op de duurdere zorgpaden met een lange opnameduur maak je vaker verlies.
Dus: hoe sneller iemand naar huis gaat, hoe winstgevender dat is. Niet alleen kan je de oude DBC afsluiten, er kan ook weer een nieuwe patiënt met een nieuwe DBC voor in de plaats komen.
Er is ook een andere reden waarom patiënten zo snel mogelijk ontslagen worden: er is een tekort aan ziekenhuisbedden. Als patiënten zoals Arie niet naar huis kunnen, maar ook niet per se in het ziekenhuis hoeven te blijven, ontstaat een nieuw probleem.
Voor verzorgings- en verpleeghuizen zijn wachtlijsten. En omdat deze zorgvanuit een andere wet wordt gefinancierd,
Mensen kunnen op basis van verschillende wetten aanspraak maken op zorg en ondersteuning. Daarbij gaat het om de Zorgverzekeringswet, de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 (Wmo), de Wet langdurige zorg (Wlz) en de Jeugdwet.
De zorg in een verpleeghuis wordt gefinancierd vanuit de Wet Langdurige zorg. De zorg in het ziekenhuis wordt gefinancierd vanuit de Zorgverzekeringswet.
komt een patiënt op het zogeheten ‘verkeerde bed’ in het ziekenhuis te liggen: een bed dat soms wel, soms niet door de zorgverzekeraar wordt vergoed, maar waar ook nog geen andere financiering voor is geregeld. Het gevolg: patiënten worden soms – tegen beter weten in – naar huis gestuurd. Hiervan zag ik als huisarts al tal van schrijnende voorbeelden.
Niet zelden moet ik patiënten een paar dagen later weer (zieker) naar het ziekenhuis sturen.
Drie managementlagen tussen bestuur en paramedicus
In bijna al mijn interviews met zorgprofessionals krijg ik te horen dat zorginstellingen vooral bezig zijn hun eigen potjes te vullen.
Mensen die werken áán de zorg frustreren de mensen die werken ín de zorg: ze zijn gericht op het proces zorg, maar niet per se op de patiënt
Huisartsen die doorverwijzen naar het ziekenhuis, maar pas als ze zelf het maximaal aantal te declareren behandelingen hebben uitgevoerd, zoals zinloos doorgaan met het zwachtelen van dikke benen. Maatschappen waar zogeheten‘codeurs’
Als codeur ben je verantwoordelijk voor de volledige, juiste en tijdige registratie van alle verleende zorgactiviteiten, zodat fouten niet of nauwelijks voorkomen en anders zo snel mogelijk worden gecorrigeerd. Ze zorgen ervoor dat de DBC-registratie binnen een ziekenhuis op orde is.
in dienst zijn om optimale DBC’s te ontwikkelen. Strategisch lange wachttijden bij behandelingen waar het ziekenhuis het minst aan verdient, zoals bijcochleaire implantaten.
Een cochleair implantaat (CI) is een gehoorprothese die aan ernstig slechthorende (of dove) mensen de mogelijkheid biedt weer iets te horen. In onderstaand artikel kun je lezen hoe de lobby werkte om de wachtlijst van CI-operaties te verkorten. Hierin valt ook terug te lezen hoe geld een grote rol speelt.
maar waarvan de verzekeraar weet dat het statistisch onwaarschijnlijk is.
Ook hoor ik terug dat zorginstellingen hun organisatiestructuur aanpassen als de verzekeraar de financieringsvorm verandert, zodat je het meest kan declareren. Zo gaat steeds meer financiering naar mensen die niet direct met zorg te maken hebben.
Een veelgehoorde bron van frustratie is dat de mensen die werken áán de zorg de mensen die werken ín de zorg belemmeren: ze zijn gericht op het proces zorg, maar niet per se op de patiënt. Een paramedicus van een groot ziekenhuis vertelt: ‘Vroeger zat ik met mijn personeel direct onder de raad van bestuur. Nu zitten daar drie managementlagen tussen. Dat geld zou ik liever uitgeven aan mensen die direct zorg verlenen aan een patiënt.’
En: medici moeten steeds meer lijsten invullen waarop ze hun werk verantwoorden, ook omdat de zorgverzekeraar dat eist. ‘Verzekeraars kijken voortdurend mee waar jij het “het slechtste doet”’, zegt Jellie Noordbruis, beleidsadviseur zorgadministratie bij het Medisch Centrum Leeuwarden. ‘“Het slechtste” is waar je het meeste declareert. Waar lever je meer zorg dan je collega-ziekenhuis en maak je meer kosten? Kan het goedkoper? Kan de ligduur korter?’
Zorgen dat de patiënt minder betaalde zorg nodig heeft is niet rendabel. ‘Als je de tijd neemt voor een patiënt en die heeft daardoor minder tot geen zorg nodig, kan je maar een licht product declareren, en verdien je dus weinig geld. Er is een bekende casus waar geïnvesteerd werd in “samen beslissen”. Meer praten, langere consulten bij de huisarts: het leidde inderdaad tot minder ingrepen, maar uiteindelijk ook bijna tot het faillissement van hetbetreffende ziekenhuis omdat er te weinig werd doorverwezen.’
Dat ging om het experiment 'Meer tijd voor de patiënt' bij een huisartsenpraktijk in Afferden.
Scans, operaties, behandelingen: die brengen geld in het laatje. Praten met patiënten, ze echt aandacht geven en er zo mogelijk ook voor zorgen dat ze geen verdere zorg nodig hebben: dat levert te weinig op.
De zorg zit klem
Als er bij mij één ding is blijven hangen na alle gesprekken die ik naar aanleiding van Aries casus voerde, dan is het dit: de zorg zit gevangen in conflicterende mensbeelden. De mensen die werken áán de zorg willen sturen op efficiëntie, protocollen en schaalbaarheid. En dat is een begrijpelijke reflex, want de zorgvraag en zorgkosten nemen alsmaar toe. Tegelijkertijd zijn door die marktwerking allerlei perverse prikkels in het systeem geslopen.Lees: ‘Hoe de dokter steeds meer een administratief medewerker werd’Want de schoorsteen van het ziekenhuis moet wel blijven roken.
Maar daarbij gaat het helemaal niet over wat patiënten willen of nodig hebben, het gaat alleen maar over wat het geld wil.
Als ik aan Arie vraag wat hem nu het meest geholpen heeft tijdens zijn ziekenhuisopname, dan waren dat de avondverpleegkundigen die aan zijn bed kwamen zitten, zijn hand vasthielden en hem zo de nacht door praatten. ‘Dat heeft ongelooflijk veel voor me betekend’, zegt hij daarover met tranen in zijn ogen. ‘Maar overdag was daar geen tijd voor.’
De drang naar efficiëntie staat op gespannen voet met waar het daadwerkelijk om gaat: mensen zien, naar ze luisteren, bepalen wat ze nodig hebben: maatwerk. Dat kost tijd en geld. Maar géén ruimte nemen voor maatwerk kost uiteindelijk nog veel meer geld.Lees: ‘De demonstrerende huisartsen laten zien: goede zorg is onmogelijk gemaakt’Want op een standaardbehandeling die niet werkt, volgt een nieuwe, en weer een nieuwe – simpelweg omdat niemand meer in staat is om naar het geheel te kijken.
In Aries therapiesessies is meer aandacht besteed aan het feit dat het ziekenhuis veel te weinig oog had voor zijn trauma, dan aan het trauma zelf.
Laat dat even tot je doordringen.
Een plek waar mensen voor elkaar zorgen
Arie is er inmiddels weer bovenop. Mede door druk van zijn dochter werd hij uiteindelijk doorverwezen naar eenzorghotel,
Een zorghotel is een faciliteit waar mensen die op een wachtlijst voor een verzorgings- of verpleeghuis staan of niet thuis kunnen blijven, kunnen herstellen na bijvoorbeeld een operatie of psychische aandoening. In Nederland zijn er 49 van deze locaties.
waar hij met behulp van een psycholoog aan zijn trauma heeft gewerkt. Hierdoor kan hij nu aan de operatie denken zonder de pijn weer te voelen. De fout is gemeld bij de Inspectie Gezondheidszorg en het ziekenhuis betaalde Arie zonder morren een schadevergoeding van 20.000 euro.
Hij is niet meer boos en hij neemt niemand iets kwalijk.
Ik doe dat wel.
Ik raak bozer, niet alleen over de manier waarop onze zorg is ingericht, maar ook dat we dat allemaal accepteren. Want geen dokter of verpleegkundige heeft het beroep gekozen om een andere reden dan dat ze iets zinvols of waardevols willen betekenen voor de ander.
Maar de prikkels zijn nu verkeerd. Met het oog op alle tekorten zou de focus niet meer op geld,maar op samenwerking moeten liggen.
Dit wordt ook betoogd door de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (RVS), die onlangs in een rapport pleitte voor een ingrijpende stelselverandering.
Het helpt alleen niet om alleen een paar nieuwe balkonnetjes op een rotte fundering te bouwen. Het huidige zorgstelsel, met al zijn rigide regels, protocollen en standaardisering, moet op de schop. Stop met het uitbreiden van managementlagen. Geef de professional zijn autonomie terug. En maak de onderhandelingen tussen ziekenhuizen en verzekeraars transparanter.
‘We zijn zó ver verwijderd van de geneeskunst vanHippocrates’,
Hippocrates (ca. 460 v.Chr. - ca. 370 v.Chr.) was een Griekse arts die wordt gezien als de grondlegger van de geneeskunde. Nog altijd leggen geneeskundestudenten de naar hem vernoemde eed af.
zegt Boris Kanen, internist en medisch manager bij het Zaans Medisch Centrum. ‘Die kón waarschijnlijk ook niet veel meer dan een beetje praten met zieke mensen. Maar nu, aan de lopende band waar de DBC’s vanaf rollen, hebben wij daar geen tijd meer voor. En daardoor branden zorgprofessionals op.’
Mooi gezegd, maar wel bijzonder pijnlijk.
Het ziekenhuis is een plek waar ziekte, gezondheid, geluk en verdriet worden ervaren.
Het zou bovenal een plek moeten zijn waar mensen voor elkaar zorgen.
