Welke patiënt gaat vóór: de jongere of de bejaarde?
Medische ethiek Als alle bedden vol liggen, willen de artsen niet zelf moeten kiezen tussen patiënten. Medisch kiezen: ja. Maar morele keuzes kunnen ze niet maken. Dat moet de politiek doen.
/s3/static.nrc.nl/bvhw/files/2020/04/data57066284-4be5e0.jpg)
Extra IC-kamer in het Tergooi-ziekenhuis, regio Gooi en Vechtstreek. Ziekenhuizen proberen 1.250 extra IC-bedden te creëren.Foto Sem van der Wal/ANP
Heeft de premier meer recht op drie weken op de intensive care dan een timmerman? Is het leven van een jonge verpleegkundige meer of minder waard dan dat van een bijna-gepensioneerde jurist?
Over dit soort ethische vragen heeft Martine de Vries, hoogleraar normatieve aspecten van de geneeskunde, onlangs de artsenorganisatie KNMG en de Federatie van Medisch Specialisten geadviseerd. Hoe de keuzes uitvallen, wil De Vries nog niet zeggen. Maar ze heeft de dilemma’s wel opgeworpen, met vier andere ethici. „Het unieke”, zegt ze, „is dat het noodscenario dichterbij komt en het niet bij theoretische exercities blijft.”
Het kabinet en de medische wereld proberen de situatie te voorkomen: dat er een tekort aan IC-bedden ontstaat en er gekozen moet worden wie behandeld wordt en wie niet. Maar over zo’n „zwart scenario” wordt achter de schermen wel al volop nagedacht, bevestigen betrokkenen.
Er liggen op dit moment in Nederland ruim 1.320 coronapatiënten op een intensive care, naast de gebruikelijke vijf- à zeshonderd IC-patiënten. Elke dag komen er coronapatiënten bij en ze liggen er vaak wekenlang.
Ziekenhuizen doen er nu alles aan om het aantal IC-bedden uit te breiden mét geschikt personeel en apparatuur. Maar meer dan 2.400 bedden is onhaalbaar, zegt de beroepsvereniging voor verpleegkundigen.
De Taskforce Acute Infectiologische Bedreigingen, van de intensivisten, schreef donderdag: „Er is angst, omdat we nauwelijks meer de kwaliteit kunnen leveren die we gewend zijn. Er zijn zorgen, omdat we onvermijdelijk fouten gaan maken die patiënten schaden.”
Dus als er komende weken meer dan vijfhonderd coronapatiënten bij komen die naar de intensive care moeten – de afgelopen twee weken kwamen er gemiddeld honderd per dag bij – en tegelijk weinig IC-bedden vrijkomen, belanden de Nederlandse ziekenhuizen in fase 3. Crisis.
„De overgang naar fase 3 vraagt om een landelijk besluit dat iedereen gelijktijdig overgaat naar de crisissituatie waarin triagemaatregelen in werking treden”, schrijft de Taskforce.
Medische gronden
Eerst zullen artsen patiënten selecteren op medische gronden, zoals altijd. Dat heet ‘blok 1’. Veel patiënten zijn te zwak voor het ziekenhuis, laat staan voor drie weken aan de beademing op de IC. Dit gaat onder meer om patiënten die heel oud zijn, in een verpleeghuis leven of al ernstig ziek zijn, maar ook om uitbehandelde kankerpatiënten en hartpatiënten die een tweede hartinfarct krijgen.
De medische selectie kan nog strenger als het moet, schrijft de Taskforce. Dat heet ‘blok 2’. Dan kijken ze naar de „klinische kwetsbaarheidsscore (onafhankelijk van leeftijd)”. „Bij onvoldoende capaciteit worden ook patiënten van 70 jaar of ouder niet meer opgenomen of behandeld op de IC.”
/s3/static.nrc.nl/images/gn4/stripped/data57067025-856d3b.jpg)
Beademingsapparaat in de IC-kamer van het Tergooi ziekenhuis.
Foto SEM VAN DER WAL / ANP
Ook, zo vervolgt de Taskforce, kan de opname van een patiënt „niet zonder meer herroepen worden”, maar dat kan wel bij „persisterend of toenemend orgaanfalen” van de patiënt. Dan moet „dagelijks bekeken worden of IC-behandeling nog zinvol is”. Dat die niet altijd zinvol is, blijkt uit de cijfers: er zijn nu al 239 Nederlandse coronapatiënten overleden óp de IC.
Als dat allemaal nog te weinig bedden oplevert, „dan moeten we overgaan op zorgen voor de beste uitkomsten voor de maatschappij in plaats van zorgen voor de beste uitkomsten voor de individuele patiënt”. Dat heet ‘blok 3’.
Dan selecteren artsen patiënten niet meer op medische gronden. Dan moeten ze kiezen op niet-medische gronden. Tussen ongeveer even sterke patiënten voor wie IC-opname zinnig is, Covid-19 of niet. Voor artsen is dit moeilijk: ze zijn opgeleid om iederéén te helpen. Daar hebben ze de artseneed voor afgelegd. Als ze noodgedwongen relatief gezonde patiënten moeten weigeren, willen ze rugdekking van de politiek. Los van hun gewetensbezwaren kunnen ze conflicten krijgen met naasten van een patiënt, of zelfs rechtszaken.
Het kabinet, zeggen artsen, moet de niet-medische criteria – ‘wie wel, wie niet?’ – landelijk bepalen.
Selectieprotocol ligt niet klaar
Het Centrum voor Ethiek en Gezondheid waarschuwde in een advies uit 2012 dat nadenken over selectie op de IC’s tijdens een crisis problematisch is. „Dan is er geen tijd voor weloverwogen keuzen. Toch moeten er lastige keuzen worden gemaakt met schrijnende gevolgen. Daarom is het van groot belang om een protocol klaar te hebben liggen waarin ethische afwegingen voor rechtvaardige selectie van patiënten expliciet worden genoemd.”
Zo’n protocol ligt nu niet klaar. Betrokkenen bij het advies uit 2012 zeggen dat er nooit een officiële kabinetsreactie op is gekomen, omdat het een ongevraagd advies betrof.
En dus moest er de afgelopen dagen snel worden gehandeld. Het ministerie, artsenfederatie KNMG en de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd keken daarbij naar elkaar, geven ze desgevraagd toe. „De harde realiteit is dat we al doende bezig zijn onbekend terrein te verkennen”, zegt een KNMG-woordvoerder. Wie het protocol op welk moment naar buiten gaat brengen is nog onduidelijk, maar het wordt in de loop van volgende week verwacht.
Ethica Martine de Vries vertelt over de opties die op tafel liggen. „Je hebt het first come, first serve-principe, waarbij degene die het eerst op de IC aankomt de behandeling krijgt. Een alternatief hiervoor is loten. Voor het ‘toevalscriterium’ geldt in elk geval dat iedereen gelijk is.”
Leeftijd kan ook een niet-medisch criterium zijn. Als een fitte tachtiger medisch gezien even goede kansen heeft om op de IC te overleven, is er wat voor te zeggen een dertiger voorrang te geven, zegt De Vries. „Een oudere heeft de kans gehad een bepaalde leeftijd te bereiken, terwijl een jonger iemand slechter af is omdat hij die levensjaren nog niet heeft gehad.”
/s3/static.nrc.nl/bvhw/files/2020/04/data57062095-4231aa.jpg)
Sociale status is ook een criterium. Maar met de vraag of de premier meer rechten heeft dan de timmerman, bestaat de „kans op een glijdende schaal”, waarschuwt De Vries. „Waar leg je de grens? Ben je als moeder van vier maatschappelijk belangrijker dan een vrouw die geen kinderen heeft?”
Zorgmedewerkers voorrang geven is ook een vaak genoemde optie en niet zonder reden, vindt De Vries. Zij zijn hard nodig en lopen al veel risico. „Deze mensen hebben de grootste kans besmet te worden, zeker bij een tekort aan beschermingsmaterialen. Zij kunnen niet thuis gaan werken en anderhalve meter afstand houden.” Maar in het pandemiedraaiboek – dat niet per se voor het coronavirus is gemaakt – staat hierover: „Medewerkers dienen geen voorrang te krijgen op schaarse middelen. Het is lastig een werknemersgroep aan te wijzen die voorrang heeft op dergelijke zorg.”
Welke niet-medische criteria je ook kiest, het belangrijkste is dat ze overal hetzelfde zijn, zegt De Vries. „Het mag nooit bij de individuele dokter liggen of bij een individueel ziekenhuis. Dan krijg je willekeur en gelden in Brabant straks andere IC-criteria dan in Groningen.”
Het ministerie van Volksgezondheid kijkt éérst of meer dan 2.400 bedden mogelijk is, of dat patiënten naar bijvoorbeeld Duitsland kunnen. Wel denken artsen na over andere scenario’s, wordt bevestigd. „De uitkomst hiervan moet aan de inspectie worden voorgelegd. Dit proces is nog gaande. Het kabinet is, zoals eerder uitgesproken, van opvatting dat van selectie op leeftijdsgrenzen geen sprake kan zijn.”
Correctie (4 april 2020): In een eerdere versie van dit artikel stond dat het ging om drie andere ethici, dit moeten er vier zijn. Dat is nu aangepast.
